بیمه مادران باردار چه نوع بیمه ای است و چه مزایایی دارد؟
در دسته بندی و مقایسه انواع بیمه، بیمه مادران باردار براساس ماده ۴۴ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، برای تمامی زنان بدون پوشش بیمه از شروع بارداری تا پایان دوران شیردهی و کودکان آن ها تا پنج سالگی ارائه می شود؛ جهت بهره مندی از این بیمه، لازم است مادر در یک سال قبل از زایمان حداقل ۶۰ روز حق بیمه پرداخت کرده باشد و در زمان مرخصی زایمان حقوقی دریافت نکرده باشد. مزایای اصلی شامل پوشش کامل هزینه های زایمان (در مراکز دولتی تا ۱۰۰٪ تعرفه و در مراکز خصوصی معادل تعرفه عمومی غیر دولتی)، پوشش درمان ناباروری تا ۹۰٪ هزینه ها و پرداخت کمک هزینه نقدی معادل دو سوم آخرین حقوق به مدت ۱۲ هفته است. ثبت نام بدون ارزیابی وسع و با ارائه مدارک ساده از طریق دفاتر پیشخوان دولت یا سامانه الکترونیکی انجام می پذیرد؛ علاوه بر بیمه پایه، امکان تهیه بیمه تکمیلی زایمان با دوره انتظار ۹ تا ۱۲ ماه نیز وجود دارد که هزینه های حداکثری تا سقف تعهد سالیانه را پوشش می دهد.
مبنای قانونی و سیاست های کلان
طبق مصوبه شورای عالی بیمه سلامت و ماده ۴۴ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، تمامی مادران بارداری که فاقد هرگونه بیمه پایه هستند، از زمان تأیید بارداری تا پایان شیردهی تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار می گیرند و کودکان آن ها تا سن پنج سالگی نیز بیمه می شوند.
طرح ملی سلامت
طرح ملی سلامت خانواده با هدف پیشگیری از آسیب های اجتماعی و ارتقای سلامت جسمی و روانی خانواده ها اجرا می شود؛ این طرح در ۱۶ استان آغاز شده و تا پوشش ۳۱ استان توسعه می یابد تا همراه با بیمه مادران باردار ، حمایت جامع از خانواده ها فراهم گردد.
شرایط دریافت بیمه مادران باردار
۱. پرداخت حق بیمه: مادر بایستی در یک سال منتهی به زایمان حداقل ۶۰ روز سابقه پرداخت بیمه داشته باشد.
۲. عدم دریافت حقوق: در دوران مرخصی زایمان نباید کارفرما حقوق یا دستمزدی به مادر پرداخت کرده باشد.
۳. سقف تعداد فرزندان: کمک هزینه زایمان برای فرزندان سوم به بعد پرداخت نمی شود (از چهارمین فرزند به بعد هدیه زایمان تعلق نمی گیرد).
۴. امکان کاهش مدت مرخصی: مادر می تواند مرخصی ۹۰ روزه را کاهش دهد و غرامت کمتری دریافت کند؛ در این صورت باید حضوری به شعب تامین اجتماعی مراجعه نماید.
مزایای پوشش بیمه مادران باردار
پوشش هزینه های زایمان
- در مراکز دولتی: تمامی هزینه های زایمان به صورت ۱۰۰٪ پوشش داده می شود.
- در مراکز خصوصی/خیریه: معادل تعرفه عمومی غیر دولتی پرداخت می شود.
پوشش درمان ناباروری
زوج هایی که سابقه درمان ناباروری دارند می توانند تا ۹۰٪ هزینه های مربوط به خدمات کمک باروری را از بیمه دریافت کنند.
کمک هزینه زایمان نقدی
مطابق ماده ۶۷ قانون تامین اجتماعی، کمک هزینه زایمان معادل دو سوم آخرین حقوق بیمه شده برای مدت ۱۲ هفته و بدون کسری سه روز اول پرداخت می شود.
پوشش شیرخشک در صورت عدم امکان شیردهی
اگر مادر به دلیل بیماری یا فوت نتواند شیر دهد، سازمان تامین اجتماعی تا ۱۸ ماه هزینه شیر خشک و ملزومات را تأمین می کند.
پوشش خدمات قبل و بعد از زایمان
کلیه معاینات، آزمایشات، مراقبت های پیش از زایمان و اقدامات پس از زایمان نیز تحت پوشش بیمه قرار می گیرند.
پوشش کودکان تا پنج سالگی
کودکان مادران تحت پوشش این بیمه، تا پایان پنج سالگی از کلیه خدمات درمانی و واکسیناسیون رایگان بهره مند می شوند.
مراحل و مدارک لازم برای ثبت نام
۱. مراجعه به دفاتر پیشخوان دولت یا سامانه eservices.ihio.gov.ir برای ثبت نام اولیه
۲. ارائه مدارک:
- اصل و کپی شناسنامه مادر
- گواهی پزشک معالج مبنی بر بارداری یا گواهی سونوگرافی
- پس ازتولد: اصل و کپی شناسنامه نوزاد یا گواهی ولادت
۳. تایید استحقاق: ادارات بیمه سلامت یا شعب تامین اجتماعی مدارک را بررسی و بیمه صادر می کنند.
۴. دریافت دفترچه: صدور دفترچه بیمه سلامت همگانی یا تامین اجتماعی به صورت رایگان
بیمه تکمیلی زایمان (اختیاری)
در کنار بیمه پایه، بیمه تکمیلی نیز می تواند هزینه های اضافی را پوشش دهد. دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی معمولاً بین ۹ تا ۱۲ ماه است؛ لذا توصیه می شود قبل از اقدام به بارداری بیمه تکمیلی تهیه شود .برخی پوشش های متداول تکمیلی عبارت اند از:
- هزینه های زایمان طبیعی و سزارین تا ۵۰٪ سقف تعهد سالیانه.
- خدمات پاراکلینیکی (آزمایشگاه، سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی)
- هزینه های بستری، جراحی و دارو با کسر فرانشیز بیمه مشخص
پوشش بیمه‌ای در صورت بارداری پرخطر یا نوزاد نارس
در بیمه مادران باردار، مادرانی که بارداری پرخطر دارند (مثل فشار خون بارداری، دیابت بارداری، بارداری چندقلویی و...) تحت پوشش کامل خدمات تخصصی و فوق تخصصی قرار می گیرند.
در صورت تولد نوزاد نارس یا با بیماری مادرزادی، هزینه های NICU و مراقبت های ویژه نوزاد نیز طبق تعرفه بیمه پرداخت می شود.
حمایت از مادران سرپرست خانوار
در صورتی که مادر تنها سرپرست خانوار باشد و فاقد هر گونه درآمد یا حمایت مالی باشد، پوشش کامل رایگان بیمه سلامت برای او و فرزندش برقرار می شود.
بیمه زنان خانه دار نیز می تواند تکمیل کننده آن باشد؛ سازمان بیمه سلامت در برخی استان‌ها بسته‌های حمایتی ویژه‌ای برای این مادران در نظر گرفته است.
همکاری با سامانه‌های ثبت بارداری
اطلاعات مادران باردار در سامانه‌هایی مانند سیب (سامانه یکپارچه بهداشت) ثبت شده و بیمه ها به صورت خودکار از وضعیت سلامت مادر مطلع می شوند.
توصیه می شود مادران باردار در اولین مراجعه به مراکز بهداشت محلی، مشخصات خود را در سامانه ثبت کنند تا مشمول خدمات شوند.
نکات و توصیه ها
- ثبت نام زود هنگام: برای کاهش معطلی و تأخیر در صدور بیمه، به محض اطلاع از بارداری اقدام کنید.
- پیگیری غیرحضوری: سامانه های آنلاین تامین اجتماعی مراحل درخواست را تسهیل کرده اند.
- همکاری پزشک معتمد: برای مرخصی بالای ۱۵ روز، گواهی پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی لازم است.
- توجه به دوره انتظار: در انواع بیمه تکمیلی، دوره انتظار نقش مهمی در پوشش هزینه های زایمان دارد.
جمع بندی
بیمه مادران باردار امکانی کم نظیر برای تضمین سلامت مادر و کودک است که با حذف ارزیابی وسیع و بدون شرط خانوار، پوشش گسترده ای از مراقبت های پیش از زایمان تا دوران پنج سالگی کودک فراهم می آورد. با آگاهی از مبنای قانونی، شرایط، مزایا و روند ثبت نام می توان به راحتی از این خدمات استفاده کرد و در صورت نیاز، با انتخاب بیمه تکمیلی مناسب، آرامش خاطر بیشتری در طول دوران بارداری و پس از آن به دست آورد.